商業(yè)健康保險與中國醫(yī)改：理論探討、國際借鑒與戰(zhàn)略構想

　　2009年4月，中共中央、國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新醫(yī)改方案開始實施。按照改革目標，到2020年，要基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度（包括公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系），實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。在醫(yī)療保障方面，除了要堅持建立和完善基本醫(yī)療保障之外，新醫(yī)改方案還指出，應當“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”。本書將在中國新醫(yī)改方案的大背景下，從理論和國際經(jīng)驗兩個方面對商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色進行探討，并在我國商業(yè)健康保險參與醫(yī)保體系建設現(xiàn)狀與困境的基礎上，提出商業(yè)健康保險服務國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段和戰(zhàn)略構想。本書除導論之外，分為五章。第一章是“中國醫(yī)改的背景、方案和相關爭議”，第二章是“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：理論探討”，第三章是“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：國際經(jīng)驗”，第四章是“商業(yè)健康保險參與醫(yī)保體系建設：中國現(xiàn)狀與困境”，第五章是“商業(yè)健康保險服務醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段及戰(zhàn)略構想”。導論。在中國新醫(yī)改的大背景下審視商業(yè)健康保險的發(fā)展，有一系列重要基礎性問題值得認真思考。關于商業(yè)健康保險與中國醫(yī)改，我們提出五個基本理念，它們是：（1）商業(yè)健康保險是國家醫(yī)療保障體系的“閥式穩(wěn)定器”；（2）“公私合作”是解決醫(yī)療保障改革難題的一劑良方；（3）商業(yè)健康保險應當成為實現(xiàn)多方共贏的“價值創(chuàng)造者”；（4）商業(yè)健康保險市場需要更加嚴格的專業(yè)監(jiān)管；（5）超越部門利益是醫(yī)療保障改革成功的關鍵。第一章“中國醫(yī)改的背景、方案和相關爭議”。醫(yī)療體制改革在民生、經(jīng)濟、政治三個層面都發(fā)揮著重要的作用。在民生層面上，醫(yī)改有利于緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，減輕群眾生活負擔；緩和醫(yī)患之間的利益對立，維護和諧大局；遏制醫(yī)療機構趨利現(xiàn)象，樹立良好社會風范。在經(jīng)濟層面上看，醫(yī)改刺激消費需求與投資需求；增加、提升人力資本的數(shù)量與質量；降低企業(yè)成本，提高企業(yè)競爭力。在此基礎之上，醫(yī)改增強了政權凝聚力，鞏固了執(zhí)政黨統(tǒng)治的合法性。在回顧改革開放以來我國醫(yī)療體制改革所走過的“提高效率”、“強化公平”、“注重民生”三個階段之后，本章介紹了2009年醫(yī)改新方案的主要內容，尤其是詳細介紹了醫(yī)改新方案中的醫(yī)療保障體系與商業(yè)健康保險。最后，本章從理念、制度、技術等三個層面梳理了醫(yī)改中與商業(yè)健康保險有關的爭議，如政府主導還是市場主導、醫(yī)療保障模式選擇、商業(yè)健康保險進入醫(yī)療保障領域的程度、補供方還是補需方、優(yōu)先保大病還是優(yōu)先保小病、如何界定基本醫(yī)療以及免費全民醫(yī)保需要多少投人等。第二章“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：理論探討”。本章從衛(wèi)生籌資機制、信息不對稱理論以及公共選擇理論出發(fā)，論證了商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險應該協(xié)調發(fā)展。在構建我國新的醫(yī)療保障制度時，要堅持政府的作用與市場機制作用相結合，充分利用好政府財政資源和市場經(jīng)濟制度的優(yōu)勢，努力構建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。基本醫(yī)療保障制度要與國家的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。在基本醫(yī)療保障以外的需求，則應當充分發(fā)揮市場機制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決。為此，要重新界定商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的定位，即商業(yè)健康保險絕不僅僅是社會基本醫(yī)療保險有限的、簡單的補充，而應該成為我國醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。在這樣的制度定位下，商業(yè)健康保險主要承擔的角色包括三個方面：一是補充保障的主要提供者；二是基本保障的主要競爭者；三是醫(yī)療保險機構與衛(wèi)生服務提供者關系的探索者。 第三章“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：國際經(jīng)驗”。本章結合各國醫(yī)療體系的演變探討商業(yè)健康保險在其中的角色。根據(jù)經(jīng)合組織（OECD）的定義，商業(yè)健康保險可以歸結為四種形態(tài)：基本型、重復型、費用補充型和項目補充型。不同的商業(yè)健康保險形態(tài)與不同的醫(yī)療體系相匹配。在沒有全民醫(yī)療制度的國家（如美國），商業(yè)健康保險可以作為居民獲得基本醫(yī)療保障的手段；在國家衛(wèi)生服務體制下（如英國），商業(yè)健康保險重復“公醫(yī)”涵蓋的項目，但提供更為完善的保障；在社會保險體制下（如法國），商業(yè)健康保險可以為仍需個人繳納的費用或沒有包括在社會保險中的服務項目提供保障。但上述匹配并不是完全對應，比如社會保險體制的德國，商業(yè)健康保險也可作為一部分人獲得基本醫(yī)療保障的手段，他們可以選擇用商業(yè)健康保險替代社會保險。商業(yè)健康保險對完善或鞏固發(fā)展中國家的醫(yī)療體系具有非常重要的意義，如果措施得當，商業(yè)健康保險可以在一定程度上降低家庭的高額醫(yī)療費用風險，減少個人直接支付的醫(yī)療費用比例。在政策的支持下，商業(yè)健康保險甚至可以作為政策工具用于覆蓋某些特定的群體。商業(yè)健康保險還可以幫助社會保險管理者提高管理效率，在發(fā)展中國家，缺乏管理能力往往也是阻礙社會保障體系建設的一個關鍵問題。但國際經(jīng)驗同時啟示我們，商業(yè)健康保險要良性發(fā)展，就需要在一定的監(jiān)管水平下保持適度競爭。 第四章“商業(yè)健康保險參與醫(yī)保體系建設：中國現(xiàn)狀與困境”。當前，我國已經(jīng)初步建立了一個以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險在這一體系中的作用，不僅僅是扮演基本醫(yī)療保障的補充角色提供補充醫(yī)療保險產品，而且通過基金管理型模式、保險合同型模式、混合型模式等多種形式參與到基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理，并積極參與到衛(wèi)生服務體系的建設中，商業(yè)健康保險的參與是醫(yī)療保障制度建立與完善的重要推動力。經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)，在商業(yè)健康保險同時以多種角色參與到醫(yī)療保障體系時，體系運作的公平性能得到保障，體系運轉的效率會有所提升，體系運轉的效果較好，參與也具有可行性，這進一步證明了我國商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建立與完善的可行性和必要性。但是，商業(yè)健康保險發(fā)展之路并非一帆風順，在我國當前環(huán)境下，商業(yè)健康保險作用的發(fā)揮面臨三大困境：政策困境、市場困境和行業(yè)困境。而這些困境的產生主要源于五個方面的深層次原因：不明朗的政策定位、商業(yè)健康保險的逐利性特性、商業(yè)健康保險發(fā)展的初級階段、分散的多頭管理體制、埋單式的醫(yī)療付費模式。 第五章“商業(yè)健康保險服務醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段及戰(zhàn)略構想”。商業(yè)健康保險在我國衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮的作用及其在未來國家健康保障體系中的地位，是受其所面臨的政策環(huán)境影響的，而在政策處于模糊及漸變狀態(tài)的情況下，則取決于保險業(yè)配合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展戰(zhàn)略，取決于商業(yè)保險在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作為和貢獻。為了更好地服務醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并促進商業(yè)健康保險自身發(fā)展，本章根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標和進程以及商業(yè)健康保險的發(fā)展路徑，將未來我國商業(yè)健康保險的發(fā)展劃分為三個階段，分別是2010～2013年、2013～2020年、2020年之后這三個階段。然后，依照發(fā)展、改革、提升的思路，借鑒國際經(jīng)驗并結合中國國情，基于輕重緩急的優(yōu)先次序和實施條件的成熟程度，選擇了商業(yè)健康保險發(fā)展中五種最為重要的戰(zhàn)略，即風險管理戰(zhàn)略、經(jīng)營模式戰(zhàn)略、業(yè)務發(fā)展戰(zhàn)略、產業(yè)整合戰(zhàn)略和信息化戰(zhàn)略進行發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，并系統(tǒng)地提出了每種戰(zhàn)略在不同階段中的戰(zhàn)略重點，及各個戰(zhàn)略在不同階段彼此銜接的具體思路。

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